Mucocele

giuff Cane femmina di bassotto di 6 aa presentata al pronto soccorso con vomito incoercibile ,profondo abbattimento ,mucose subitteriche ,no febbre,addome palpabile ,insorgenza dei sintomi iperacuta, l’ecografia addominale ha focalizzato una colecistopatia  caratterizzata da severa distensione dell’organo , contenuto interno incrementato in ecogenicita’con formazione di una figura ecogena irregolare  a pattern   stellato (tipo Kiwi ) maggiormente evidenziabile con la sonda lineare  frequenza ,pareti normali ,lieve falda di fluido tra parete  e fossetta epatica ,evidente ectasia del dotto biliare comune , dotto cistico non evidenziabile per  il grado di distensione elevato della coleciste  ,nessun pattern riferibile a pancreatite o neoplasie della papilla,.il doppler colore evidenziava nei vasi portali un flusso a mosaico, che non scompariva all’aumento del PRF la mancata pulsatilita’ del pattern lo distingueva dal fenomeno dell’arteriolarizzazzione  comune nelle epatiti tuttavia tale flusso non descritto in letteratura indicava certamente un’alterazione vascolare del parenchima come poi ha confermato il decorso clinico e non una semplice colastasi La ceus ha confermato la natura avascolare del contenuto e non ha fornito ulteriori indicazioni

scansione retroxifoidea trasversale
scansione retroxifoidea trasversale

I201505041326150154

analisi presentazione presentazione emocromo presentazione biochimico La laparotomia esplorativa  con apertura del duodeno e cateterizzazione del coledoco ha ha evidenziato un contenuto biliare con consistenza simil-marmellata  che ostruiva completamente il deflusso della bile ,una cateterizzazione e lavaggio delle vie biliari non ha risolto la condizione (paziente migliorato per 24 ore con successivo nuovo peggioramento) e’ stato necessaria la colecistectomia .(eseguita dopo 48 ore dal primo intervento). esami di laboratorio dopo lavaggio delle vie biliari e ristabilizzazione della pervietàpost operatorio lavaggio vie biliari biochimico postoperatorio lavaggio vie biliari emocromo coagulativo post operatorio evidente un rimaneggiamento positivo delle transaminasi con diminuzione significativa delle fosfatasi e della ALT tuttavia la bilirubuìina rimaneva alta e il paziente dopo 48 ore presentava un quadro clinico di nuovo in peggioramento ed una ecografia quasi vicina alla presentazione .Questo ci ha indotto ad eseguire la colecistectomia risparmiata in un primo tempo per l’integrita’ della parete e l’assenza di fenomeni peritonici .   esami di laboratorio post colecistectomia  emocromo post colecistectomia il decorso post operatorio e’ stato lungo e difficoltoso il paziente ha ricevuto plasmoterapia per contrastare complicanze come la  DIC , associazioni antibiotiche (metronidazolo e chinolonici)  ,epatoprotettori e corticoterapia limitata nelle prima settimana di ospedalizzazzione . La fluidoterapia endovena non e’ stata mai sospesa per i primi 10 gg gradualmente al ritorno dell’appetito e al miglioramento generale.   esami di laboratorio decorso clinico  emo decorso 1 emo decorso 2 bio decorso 2 emo decorso 3 bio decorso 3 tampone coleciste CONSIDERAZIONI  Il paziente ha presentato sul piano clinico e di laboratorio segni sia di colastasi extraepatica ostruttiva che  di epatite acuta  con  marker biochimici dell’insufficienza epatica positivi (urea bassa ) ,la patologia non ha provocato una semplice colastasi extraepatica (quella che riscontriamo comunemente per un calcolo o una neoplasia ostruente , ma un vero e proprio processo infiammatorio parenchimale  . La negativita’ batteriologica del tampone eseguito sulla bile non ha permesso l’isolamento di un agente infettivo ma cio’ non esclude a mio avviso complicanze settiche .(alcuni anaerobi sono difficili da isolare) Da segnalare l’insorgenza iperacuta della condizione che ha fatto sospettare  una rottura della coleciste con peritonite biliare , una semplice ostruzione del coledoco  non e’ in grado di indurre una sintomatologia  cosi’ grave senza complicanze come la rottura dell’organo (esclusa dal chirurgo) o una epatite acuta insorta come complicanza. In questo caso la diagnosi e’ stata quella di una epatite acuta scatenata da una condizione di mucocele cronico (abbastanza comune nella pratica clinica) e non di una semplice colastasi ostruttiva. La condizione non era banale  in questo paziente erano presenti due condizioni l’una legata all’altra una medica e una chirurgica ,una valutazione medica del caso clinico avrebbe portato molto probabilmente  al disastro ,l’intervento prontamente eseguito sebbene non abbia rilevato la rottura della parete e una peritonite biliare ha permesso il deflusso della bile  arrestando la progressione della colastasi extraepatica legata al muco secreto dalla coleciste ,le cure intensive e mediche hanno poi permesso la ripresa del soggetto difficile presagire cosa fosse successo in caso di non intervento. Generalmente il mucocele viene operato per l’emergenza provocata dalla rottura o necrosi della parete che in questo caso era comopletamente assente . Mi sento di concludere che e’ stato operato un paziente con epatite acuta provocata da un mucocele cronico . le intepretazioni possono essere diverse la medicina non sempre e’ in grado di capire la patogenesi multipla di una condizione ,la storia clinica di questo paziente fornisce delle basi di discussione e delle evidenze di base utili  per un prossimo caso. Il paziente e’ migliorato molto dopo il primo intervento di lavaggio delle vie bilairi ma a 48 ore c’e’ stato un nuovo peggioramento che ha reso necessario la colecistectomia . Dopo il secondo intervento i valori epatici sono rimasti elevati con marker infiammatori molto elevati e paziente subitterico a testimonianza della grave complicanza parenchimale che questo soggetto ha subito. Lentamente e gradualmente il paziente e’ progressivamente migliorato e la condizione si e’ risolta.

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